Le méthylphénidate, aussi appelé Ritaline ou Concerta, Quasym, Medikinet, Medikinet, constitue l’un des principaux traitements pharmacologiques du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Cette dénomination récente du DSM regroupe un nombre très important de comportements dont les symptômes s’expriment tant en milieu scolaire que dans l’intégralité de l’activité sociale ou familiale. Les enfants que l’on qualifiait jusqu’alors de « rêveurs », ou d’ « agités », « colériques », « bagarreurs », ces enfants « qui ne tenaient pas en place », qu’on surnommait aussi des cancres… ces enfants sont aujourd’hui décrits comme affectés par des « troubles« , classés sous la catégorie des déficits. Pour une partie de la médecine, ces enfants sont donc en déficit par rapport aux enfants sages, à ceux qui n’exprime aucune souffrance ni comportements antisociaux. (Trouble / Déficitaires).
La possibilité qui est dès lors offerte de dénommer tous ces comportements, sans distinction ni plus d’investigation clinique, permettra d’évacuer de façon projective toute question étiologique sur l’origine du mal-être ainsi exprimé, ou du (ou des) déficits du coté de l’environnement de l’enfant et, plus généralement, de sa vie psychique la plus intime.
L’histoire du méthylphénidate nous éclaire sur les objectifs premiers de cette molécule qui débute en 1944.
En 1944 le méthylphénidate est synthétisé par le chimiste Leandro Panizzon. Le nom « Ritalin » vient de sa femme Marguerite (« Rita »). FDA
1955 : la FDA autorise pour la première fois le méthylphénidate sous le nom Ritalin. L’autorisation initiale concernait notamment la narcolepsie, la fatigue, certains états dépressifs et la léthargie chez l’adulte.
1962 : la FDA autorise son utilisation chez l’enfant. À cette époque, le médicament est notamment présenté comme une alternative aux amphétamines.
1980 : le DSM-III introduit officiellement le diagnostic d’Attention Deficit Disorder (ADD), ce qui contribue ensuite fortement au développement de l’utilisation du méthylphénidate dans ce contexte. A partir des années 80′ le médicament est décrit par les autorités de santé internationale comme un traitement efficace contre la quasi totalité des troubles infantiles.
Aujourd’hui, son efficacité sur certains symptômes — notamment l’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité — est reconnue et revendiquée par les autorités sanitaires françaises et canadiennes. Il agit comme un puissant éveil du circuit de la récompense et contrairement à une idée reçue, il n’augmente pas l’intelligence mais modifie la personnalité de l’enfant ou de l’adulte, rendant les tâches quotidiennes plus accessibles à travers le réception de la gratification. Il serait toutefois scientifiquement mensonger de présenter ce médicament comme dépourvu de nombreux risques. La demande de prescription est par ailleurs motivée par les parents à plus de 92% et généralement sans diagnostic de la part d’un psychologue clinicien apte à poser un diagnostic. Le médecin n’est pas formé à cette discipline spécifique et prescrit dans la plus part des cas, à la demande des parents submergés par les symptômes de l’enfant.
En France, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande une prise en charge globale et multimodale, comprenant psychothérapie, guidance auprès des parents, accompagnement scolaire et interventions psychologiques ou comportementales. Selon les recommandations, le méthylphénidate intervient lorsque ces mesures sont insuffisantes et seulement lorsque la situation clinique le justifie. (Société canadienne de pédiatrie)
Une prescription qui mérite une vigilance particulière
Une étude nationale d’EPI-PHARE, réalisée à partir des données de l’Assurance maladie, a suivi 4 769 837 enfants nés en France entre 2010 et 2016. Parmi eux, 38 794 enfants, soit 0,8 %, ont débuté un traitement par méthylphénidate entre 5 et 10 ans. (ANSM)
Le résultat le plus préoccupant concerne l’âge relatif au sein de la classe scolaire. À niveau scolaire identique, les enfants nés en décembre présentaient un risque de débuter un traitement par méthylphénidate 55 % supérieur à celui des enfants nés en janvier. Le risque augmentait progressivement : 7 % en février, 9 % en avril, 29 % en juillet, 46 % en octobre et 55 % en décembre. (ANSM)
Les auteurs estiment que 20 % des initiations de méthylphénidate pourraient, par exemple, être attribuées à cet effet d’âge relatif. Ils évoquent notamment l’hypothèse d’une immaturité relative des enfants les plus jeunes de leur classe, susceptible d’influencer l’évaluation de leurs comportements et de leurs apprentissages. (ANSM). Les études plus approfondies sur l’étiologie des troubles sont rares et jamais motivées par les autorités de santé qui pourraient dès lors remettre en perspective les conditions d’accueil de l’enfant sur un mode écosystémique. Des études intéressantes sont à puiser dans les travaux des psychologues cliniciens et des psychothérapies non-comportementales, les thérapie comportementales ayant pour effet de déplacer le symptôme sous autre forme, souvent plus enkystée et plus alarmante. La Haute Autorité de santé souligne de plus, que son diagnostic ne repose sur aucun biomarqueur spécifique : il repose sur une démarche clinique, un entretien, l’observation du fonctionnement de l’enfant dans différents contextes et la recherche systématique de troubles associés ou de diagnostics différentiels.
Ces données ne permettent pas d’affirmer que les prescriptions seraient majoritairement injustifiées. Elles montrent cependant que le diagnostic et la décision thérapeutique doivent tenir compte du développement de l’enfant et de son environnement scolaire, et que la prise psychotropes, en particulier chez un enfant, doit être accompagné d’une parfaite connaissance des effets psychiques induits. Le Concerta, par exemple, est enregistré comme médicament contenant du chlorhydrate de méthylphénidate et appartient à la catégorie canadienne des drogues contrôlées. La consommation de tels substances peuvent plus généralement questionner sur de possibles futurs addictions.
Des effets indésirables bien documentés
Le méthylphénidate n’est pas un traitement physiologiquement neutre. Les recommandations françaises rapportent notamment des effets indésirables concernant l’appétit, le sommeil, le poids et la croissance, l’état psychique globale, la perte temporaire de conscience, ce qui justifie une surveillance régulière du poids, de la taille, du pouls, de la pression artérielle, et de l’équilibre psychique global de l’enfant, ce qui est souvent jugé secondaire au vu du bénéfice porté aux parents et à l’encadrement scolaire.
La HAS souligne également que les troubles du sommeil sont particulièrement importants dans cette population infantile : environ 70 % des enfants peuvent connaître des troubles du sommeil transitoires et environ 10 % des troubles plus durables, dépassant 12 mois. Le traitement stimulant peut lui-même provoquer ou aggraver des difficultés d’endormissement. (Société canadienne de pédiatrie)
La Société canadienne de pédiatrie souligne par ailleurs que les effets indésirables constituent une cause fréquente d’arrêt des psychostimulants. (Société canadienne de pédiatrie)
Plusieurs sources rapportent une mauvaise utilisation du méthylphénidate. Des enfants et des adolescents auraient été approchés pour vendre leur médicament, tandis que d’autres obtiendraient des prescriptions de multiples médecins. Plusieurs collégiens américains avouent l’utiliser à des fins récréatives sans nécessairement faire l’objet d’une prescription médicale pour un diagnostic de TDA-H. Les buts recherchés seraient d’atteindre une vigilance accrue ou une sensation d’euphorie (Régie de l’assurance maladie du Québec. Liste des médicaments. 2011 Jul. 21;1–521.)
Les drogues, qui en général font l’objet d’une utilisation non thérapeutique, agissent en augmentant les concentrations de la dopamine (15). Pour dix-huit des vingt études analysées, les résultats semblent concorder avec le fait que le méthylphénidate, la cocaïne et les amphétamines partagent des effets de stimulation discriminatoire similaires. Les effets de stimulation discriminatoire déterminent si les substances comparées ont des effets semblables au point de pouvoir se substituer l’une à l’autre lors des études de renforcement positif. Le même article fait mention d’une analyse de vingt-cinq études portant sur les effets du méthylphénidate chez les consommateurs réguliers. Le méthylphénidate semble produire des effets similaires à ceux des amphétamines mais de moins grande intensité, en particulier lors d’administration par voie orale. Plus une substance atteint un pic plasmatique rapidement et décroit aussi rapidement, plus le sujet est enclin à vouloir obtenir une autre dose pour retrouver les effets recherchés. Le méthylphénidate devient alors une substance avec un potentiel d’accoutumance même chez des individus normaux sans antécédents d’abus de substances. (14)
Les effets secondaires et risques cardiovasculaires d’une intoxication aigüe au méthylphénidate sont eux-aussi parfaitement identifiés et classés par rang de toxicité :
| Toxicité légère | Toxicité modérée | Toxicité sévère |
|---|---|---|
| Euphorie Hypervigilance Bruxisme État de conscience altéré Tachycardie Hypertension artérielle |
Agitation franche Paranoïa Hallucinations Diaphorèse Vomissement Douleur abdominale Palpitations Douleur rétrosternale |
Hyperthermie Acidose métabolique Rhabdomyolyse Hyperkaliémie Insuffisance rénale aigüe Coma Convulsions |
Source : TOXINZ. Septembre 2011
Des problèmes cardiaques tels que des arythmies ou des décès subits peuvent-ils être causés par le méthylphénidate ? Peu d’études existent sur ce sujet et la plus longue d’entre elles, qui a duré 27 mois, est d’ailleurs citée dans la monographie du produit Concerta. La durée du traitement par méthylphénidate, suggérée par les compagnies pharmaceutiques, ne devrait pas excéder quatre semaines pour les enfants et sept semaines pour les adultes.(5,6)
La psychothérapie ne doit pas être considérée comme secondaire
L’intérêt d’une prise en charge psychothérapeutique réside dans le fait qu’elle ne vise pas uniquement à diminuer un comportement observable. Elle peut agir sur les processus à l’origine de la souffrance émotionnels, des relations familiales, de l’estime de soi, des stratégies d’autorégulation, des difficultés scolaires et des problématiques interactions sociales.
Pour autant, la HAS principalement dirigée par des médecins non psychologues, tente de contourner la psychothérapie longitudinale en conseillant les programmes d’entraînement aux habiletés parentales ainsi que les interventions comportementales.
La Société canadienne de pédiatrie recommande elle, une approche multimodale et intégrée, associant psychothérapie aux interventions auprès des parents et de l’école, interventions non pharmacologiques et médicament seulement lorsqu’elle peut s’articuler au travail du psychologue clinicien. Chez les enfants de moins de 6 ans, elle considère la formation comportementale des parents comme une intervention de première importance et rappelle que Santé Canada n’a pas approuvé les psychostimulants pour cette tranche d’âge. (Société canadienne de pédiatrie). Au-delà des effets secondaires physiologiques, une question plus profondément psychologique et psychopathologique peut être posée quant à la motivation de ces nouvelles substances créées par l’industrie pharmaceutique.
Ainsi, la prescription d’un psychostimulant peut-elle produire une amélioration rapide de certains comportements observables comme dans le cas des anxiolytiques ou des neuroleptiques. Cette efficacité constitue précisément sa force thérapeutique. Mais elle comporte également le risque que la disparition ou la diminution du symptôme soit confondue avec la compréhension de ce qui en est à l’origine. La solution d’un recours systématique à un psychotrope ou à une drogue peut ainsi s’encrer profondément chez l’enfant.
Or l’enfant ne se réduit pas à son comportement observable. La thérapie ne peut alors se limiter à des approches (cognitivo) comportementales. Ce qui est recueilli par le psychologue clinicien formé à la clinique et à l’écoute de l’inconscient, et non par le médecin ne l’est pas et qui, de par sa position est un représentant des parents, peut ainsi grandement modifier les troubles de l’enfant ou de l’adolescent. Cette approche respecte pour la première fois, l’enfant en tant que sujet dont la souffrance psychique et le conflit peut être reçu, et cela, au-delà des injonctions comportementales ou des thérapies du même ordre visant ça reprogrammation, ça rééducation ou ça remédiation. Les directives politiques, industrielles et financières de ces dernières années qui auront prônés avec moultes communications et lobbys une approche médicamenteuse et comportementale peuvent s’enorgueillir de résultats catastrophiques. Il n’est pas un secret que de constater l’état psychique extrêmement alarmant de la population jeune et adolescente, en particulier depuis ces 20 dernières années, avec une augmentation significative de la consommation de drogues de tout types, de conduites à risques, ou de troubles comportementaux, la radicalisation, courbe qui suit celle de l’abandon progressive de la psychologie clinique dans les institutions, et celle de l’augmentation de la prescription de méthylphénidate et plus généralement de la consommation de psychothropes.
Conclusion
Le méthylphénidate ne peut donc être réduit ni à un médicament « dangereux » ni à une solution thérapeutique universelle. Les données officielles reconnaissent son efficacité, mais documentent également ses effets indésirables et la nécessité d’un suivit psychologique.
L’enjeu n’est donc pas nécessairement d’opposer médicament et psychothérapie, mais de refuser qu’une réduction pharmacologique du symptôme se substitue à l’écoute et à la compréhension de l’enfant, ce qui est généralement le cas, en particulier dans les grandes capitales comme à Paris. Une approche psychothérapeutique permet de prendre en considération sa subjectivité, son développement, ses relations et son environnement. Elle constitue ainsi un élément essentiel d’une prise en charge réellement individualisée qui doit intervenir le plus tôt possible, et permet de mobiliser et souvent de questionner l’organisation familiale et les conditions de vie de l’enfant.
Il est à noter pour terminer, que les IA, toujours plus présentes, se nourrissent de données du net de façon quantitative et non qualitative. Or la production colossale de documents et d’études issues des lobbys des puissants industriels du médicament illustrant les bienfaits du méthylphénidate aura totalement occulté et étouffé toute autre débat et approche clinique depuis plus de 50 ans, prônant au mieux, les techniques de reprogrammation cognitivo-comportementales des individus (TCC), au pire la médication systématique.
Sources officielles
- ANSM – EPI-PHARE (ANSM/CNAM), Recours au méthylphénidate et à l’orthophonie chez les enfants âgés de 5 à 10 ans, 20 juin 2024. Rapport officiel ANSM/EPI-PHARE
- Haute Autorité de santé (France), TDAH : diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents, 2024. Recommandations HAS
- Société canadienne de pédiatrie, Le TDAH chez les enfants et les adolescents, partie 2 : le traitement, document reconduit le 11 janvier 2024. Document de principes canadien
- Société canadienne de pédiatrie, Le TDAH chez les enfants et les adolescents, partie 1 : étiologie, diagnostic et comorbidité. Document de principes canadien
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- CAPQ. Statistiques 2010 d’intoxications par méthylphénidate. 2011 Apr. 15:1–10.
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